Nombre completo del padre/madre o tutor *

Teléfono *

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Domicilio

Nombre completo del niño(a) *

Fecha de nacimiento del niño(a) *

Tipo de cuidado *
—Please choose an option—Cuidado de bebésCuidado de niños pequeñosCuidado preescolarCuidado para edad escolar / después de clasesCuidado ocasional

Fecha de inicio deseada

Días que necesita
LunesMartesMiércolesJuevesViernes

Horario
Jornada completaMedio tiempoAntes/después de clasesCuidado ocasional

Nombre y fecha de nacimiento del segundo niño(a) (opcional)

Alergias o notas médicas

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